La caisse primaire d’assurance maladie verse des indemnités journalières aux salariés ou chômeurs, sous certaines conditions d’affiliations à la caisse, qui sont en arrêt de travail afin de compenser une partie de la perte de salaire ou de la perte d’allocation de retour à l’emploi. L’obtention, le calcul, la durée de versement, sont clairement précisés dans les textes.

Le délai de carence

Lorsqu’un salarié du secteur privé est en arrêt de travail, il ne pourra prétendre aux indemnités journalières de l’assurance qu’à partir du 4ème jour d’arrêt. Les trois premiers jours de maladie ne sont pas indemnisés par la sécurité sociale. En revanche, les salariés du secteur public, fonctionnaires et assimilés fonctionnaires, sont indemnisés dés le début de leur période d’arrêt de travail, sans subir aucun délai de carence. 

Ce délai de carence peut être augmenté selon l’activité professionnelle et le statut du travailleur (gérant, indépendant,…).

Le calcul du montant des indemnités journalières

Pour calculer le montant de l’indemnité journalière qui pourra être versée par l’assurance maladie, il faut tout d’abord définir le salaire journalier de référence (SJR). Ce salaire journalier de référence se calcule en ajoutant les rémunérations perçues par le salarié au cours des trois derniers mois. Le montant total de ces trois derniers salaires doit être divisé par le coefficient forfaitaire de 91,25 pour obtenir le salaire journalier de référence.

Les indemnités journalières de l’assurance maladie seront de 50 % du montant du SJR à partir du 3ème jour d’arrêt et jusqu’au 360ème jour pour les salariés ayant moins de trois enfants à charge. Elles passeront en revanche à 66,66 % du SJR si le salarié arrêté a à sa charge au moins trois enfants. En cas d’affection longue durée (ALD) la durée maximum d’indemnisation est portée à trois ans.

Les conditions pour percevoir les IJ

Pour bénéficier du versement des indemnités journalières durant les 6 premiers mois d’arrêt, il faut pouvoir justifier d’au moins 150 heures de travail à son poste au cours des 3 derniers mois ou des 90 derniers jours. Si le salarié n’atteint pas cette condition, il doit alors justifier d’une affiliation à la sécurité sociale avec une rémunération au moins égale à 1 015 fois le montant du Smic horaire au cours des 6 derniers mois civils.

Si c’est une affection de longue durée qui se prolonge au-delà de 6 mois sans interruption, que ce soit un cas d’hospitalisation ou non, et générant donc une incapacité de travail, les conditions changent pour percevoir l’indemnisation pendant toute la durée de l’arrêt. En effet, le salarié doit alors avoir été affilié à la Cpam depuis 12 mois au minimum pendant lesquels il aura travaillé au moins 600 heures. Il peut aussi avoir cotisé pendant ces 12 mois et justifier d’un revenu au moins égal à 2 030 fois le Smic horaire bruts.

Le complément de revenu

Les indemnités journalières ne suffisant pas pour compenser totalement la perte de salaire, le salarié peut se voir octroyer un complément de revenu par son employeur (obligatoire s’il s’agit d’un accident du travail ou d’un accident de trajet) afin de bénéficier de l’intégralité de son salaire. Ce complément peut être assuré par une complémentaire prévoyance santé souscrite par l’entreprise, mais le salarié peut aussi avoir décidé d’y souscrire lui-même.

Certaines conventions collectives, selon le secteur d’activité de l’entreprise, peuvent aussi obliger l’entreprise à mettre en place ce type de prévoyances.

Ainsi, le maintien de salaire de l’employé est assuré en intégralité pendant toute la durée de son affection. Ces indemnités complémentaires, comme pour toutes sources de revenus, sont à déclarer sur la déclaration commune de revenus annuelle.

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