L'assurance maladie et le tiers payant
Le tiers payant est un dispositif qui permet au patient de ne pas faire d’avance de frais sur les dépenses de santé prises en charge par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Le tiers payant de l’assurance maladie est réalisable grâce à la carte vitale de chaque assuré et aussi aux communications électroniques.
Découvrez de plus amples informations sur le tiers payant :
- Comment ce dispositif fonctionne-t-il ?
- Est-ce que le tiers payant incite à recourir aux médicaments génériques ?
- Le tiers payant est-il obligatoire ?
Comment fonctionne le tiers payant ?
Le tiers payant, c’est la partie des frais de santé qui est prise en charge par la CPAM envers l’un de ses affiliés au régime général obligatoire. Lorsqu’un patient dépendant de la CPAM voit son médecin, achète un traitement en pharmacie ou règle des frais hospitaliers, une partie ou la totalité de ces soins est prise en charge par l’assurance maladie.
La carte vitale, que le professionnel de santé insère dans un boîtier connecté au réseau de santé de l’assurance maladie, vérifie tout d’abord les droits de l’assuré en la matière. Puis la partie des frais qui est prise en charge par l’assurance maladie est directement déduite du montant à payer. L’assuré n’a pas à avancer la somme ni à se faire rembourser ultérieurement. C’est le tiers payant.
Tiers payant et médicaments génériques
Afin de lutter contre le déficit en croissance constante de l’assurance maladie, les gouvernements successifs ont mis en place nombre de mesures destinées à engendrer des économies en matière de santé.
L’arrivée des médicaments génériques sur le marché a été une véritable aubaine pour diminuer considérablement les dépenses de santé. Moins chers et dotés des mêmes propriétés que les médicaments classiques, les médicaments génériques ont eu du mal à gagner le cœur des patients. Le tiers payant de l’assurance maladie ne rembourse plus sa partie de frais sur les médicaments non génériques, sauf si sur l’ordonnance le médecin a apposé la mention « non substituable ».
Les médecins sont-ils dans l’obligation de pratiquer le tiers payant ?
Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé qui exercent en ville peuvent proposer le tiers payant à leurs patients quelle que soit leur situation. Mais il ne s’agit pas d’une obligation. D’ailleurs, de nombreux médecins refusent la généralisation du tiers payant, notamment, car avec ce dispositif, ils sont payés plusieurs semaines après la consultation ou l’acte médical.
À ce jour, les médecins ont l’obligation de pratiquer le tiers payant pour des patients bien particuliers :
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) qui remplace la CMU-C et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)
- Les patients bénéficiant d’un remboursement à 100% par la sécurité sociale (maternité et ALD)
Si votre médecin ne pratique pas le tiers payant, vous pourrez tout de même obtenir le remboursement des frais avancés, mais cela ne sera pas instantané : il faut parfois attendre plusieurs semaines pour que la CPAM puisse prendre en charge les feuilles de soin envoyées par les patients dont les professionnels de santé ne pratiquent pas le tiers payant.